Distal hasetendinopati: smerter bag knæet ved løb

Smerter bag knæet hos løbere bliver ofte tolket som en menisk, en Bakers cyste eller "noget med leddet". Men når smerten sidder lige bag knæet, strammer til på de første kilometer og giver sig efter opvarmning, peger det ofte et helt andet sted hen: senerne fra baglåret, der hæfter omkring knæet. Det kaldes distal hasetendinopati, og det er en overbelastningsskade i selve senen, ikke en betændelse og ikke et slid der skal hviles væk. Senen reagerer på belastning. Det er både hvorfor den gør ondt, og hvorfor den bliver bedre. Det følgende er en gennemgang af hvor den sidder, hvordan du afgrænser den fra andre årsager til knæsmerter, og hvordan du bygger den stærk igen uden at lægge løbeskoene på hylden.

Hvad distal hasetendinopati er, og hvor den sidder

Baglårets muskler (hamstrings) består af tre: semimembranosus og semitendinosus på indersiden, og biceps femoris på ydersiden. De udspringer fra sædebensknoglen og løber ned over baglåret, hvor de deler sig og hæfter omkring knæet. Semimembranosus hæfter posteromedialt, altså bag og på indersiden af knæet, hvor den er omgivet af en lille væskefyldt pude, semimembranosus-bursaen. Biceps femoris hæfter lateralt, på ydersiden, ved fibulahovedet (Sederberg et al., 2021).

Distal hasetendinopati er en overbelastningstilstand i en af disse distale sener. "Distal" betyder netop nederste ende, ved knæet. Det er det der adskiller den fra proksimal hasetendinopati, hvor problemet sidder i den øverste ende ved sædebenet, og hvor smerten typisk mærkes som en dyb murren i ballen når man sidder ned (Grimaldi et al., 2024). Samme muskel-sene-enhed, to vidt forskellige steder, to forskellige skader. Hvilken sene der er belastet, afgør hvor du mærker det: semimembranosus giver smerte på indersiden bag knæet, biceps femoris tendinopati giver smerte på ydersiden.

Selve ordet tendinopati er valgt med omhu. Det gamle "-itis", som i senebetændelse, antyder en klassisk inflammation, og det er ikke det der foregår. En sene under overbelastning gennemløber et kontinuum: først en reaktiv fase, hvor senen reagerer på en pludselig stigning i belastning, dernæst en mellemfase med begyndende uorden i vævet, og til sidst en degenerativ fase hvis belastningen fortsætter for længe uden tilpasning (Cook & Purdam, 2009). Det er ikke betændte celler der skal dæmpes. Det er et væv der har fået mere belastning end det var trænet til, og som har brug for at blive bygget op igen (Scott et al., 2015). Den skelnen er ikke akademisk. Den afgør hele behandlingen.

Symptomer og hvordan diagnosen stilles

Det klassiske billede er en lokaliseret smerte ved seneudspringet bag knæet, der er knyttet til belastning. Smerten kommer under eller efter løb, cykling og knæbøjning, og den sidder præcist der hvor senen hæfter: medialt ved semimembranosus, lateralt ved biceps femoris. Mange oplever at den strammer til i begyndelsen af en løbetur og giver sig når senen er varmet op, for så at melde sig igen bagefter eller næste morgen. Det mønster, hvor en sene er stivest efter hvile og blødere op under belastning, er typisk for tendinopati.

Diagnosen stilles klinisk. En fysioterapeut eller læge mærker efter præcis hvor det gør ondt, tester hvordan senen reagerer på belastning, og lytter til hvordan symptomerne opfører sig over en løbetur og det følgende døgn. Ultralyd eller MR kan understøtte billedet og bruges når diagnosen er usikker eller når andre årsager skal udelukkes (Sederberg et al., 2021). De fleste tilfælde kræver dog ingen scanning for at komme i gang med den rigtige plan.

Ondt bag knæet kan være mange ting: afgræns før du behandler

Smerte bag og omkring knæet har flere mulige kilder, og det er værd at få afgrænset hvad det er, før du går i gang. Distal hasetendinopati er faktisk en relativt ualmindelig årsag, så det er rimeligt at have de andre muligheder med i overvejelserne (Sederberg et al., 2021).

Den hyppigste forveksling er Bakers cyste, en væskefyldt udposning i knæhasen der giver en spændende, fyldig fornemmelse bag knæet snarere end en sene-relateret smerte. Pes anserinus-syndrom giver ømhed på indersiden af knæet lige under ledlinjen, hvor tre andre sener mødes. Hertil kommer slimsæksirritation ved det indre sideledbånd, irritation af popliteus-senen og dyb slimsæksirritation foran på knæet (Saavedra et al., 2012). Ved en langsomt voksende eller fast hævelse bag knæet skal også andre årsager overvejes, fra meniskrelaterede cyster til mere sjældne forandringer, og her er MR den bedste måde at skelne på.

Pointen er ikke at gøre dig bekymret, men at vise hvorfor en præcis diagnose betaler sig. To løbere med "ondt bag knæet" kan have to helt forskellige problemer med to forskellige planer. Mistænker du en cyste, en menisk eller noget i selve leddet, er der mere dybdegående gennemgange af Bakers cyste, meniskskade og løb og korsbåndsskade, og en bredere oversigt over ondt i knæet hjælper med at indkredse hvilken type smerte du faktisk har.

Må du løbe med det? Ja, og total hvile er sjældent svaret

Det første spørgsmål de fleste stiller er om de skal stoppe med at løbe. Svaret er som regel nej. Tendinopati bliver ikke bedre af at senen aflastes helt. Belastning er den stimulus senen har brug for for at tilpasse sig, og tager du den væk, fjerner du selve det der gør senen stærkere igen. Du modificerer belastningen, du fjerner den ikke.

Den bedste dokumentation for det kommer fra et studie af akillestendinopati, hvor 38 personer blev delt i to grupper: den ene fortsatte med at løbe og hoppe styret af en smertemodel, den anden holdt seks ugers pause fra netop de aktiviteter. Begge grupper fulgte samme styrkeprogram, og begge blev markant bedre, fra et symptomscore på 57 ved start til 85-91 efter et år. Der var ingen ulemper ved at fortsætte med at belaste (Silbernagel et al., 2007). Principperne for senebehandling lånes på tværs af senetyper, fordi den distale hamstringsene er for sjælden til sine egne store forsøg, men mekanismen er den samme: senen adapterer til den belastning den får (Sederberg et al., 2021).

Det redskab der gør det trygt at løbe videre, er Lyskrydsmodellen, vores smertemodel med grøn, gul og rød zone. Du tillader smerte under og efter løb op til et acceptabelt niveau, som tommelfingerregel op til 5 på en skala fra 0 til 10. To ting skal holde: smerten skal lægge sig igen, og den må ikke være højere næste morgen. Det er døgnreaktionen der tæller, ikke kun hvad du mærker undervejs. En forbigående stigning under selve løbet er i orden så længe den er aftaget næste dag og ikke hober sig op uge for uge. Bliver morgenstivheden eller smerten gradvist værre over flere uger, er belastningen for høj, og du skruer ned (Silbernagel et al., 2007).

Frygten for at gøre skade ved at løbe med smerter er reel og forståelig, men i en sene er en kontrolleret, aftagende smerte ikke et faresignal. Det er en del af processen. Det er en stor mental forskel at gå fra "smerte betyder stop" til "smerte under 5, der lægger sig, betyder grønt lys". Den smertemodel er det samme kompas vi bruger på tværs af løbeskader, og princippet er foldet bredere ud i guiden om du må løbe med smerter.

Restitution: senens tilpasning sker mellem løbeturene

En sene tilpasser sig ikke under selve belastningen, men i timerne og dagene efter. Derfor er restitution ikke noget der kommer oveni genoptræningen, det er en del af den. Den vigtigste restitutionsfaktor for en sene er ganske enkelt nok tid mellem de hårde belastninger. Den største samlede analyse af styrketræning mod tendinopati, 110 studier og knap 4.000 deltagere, fandt at lavere frekvens, altså sjældnere end dagligt, i gennemsnit gav større effekt end daglig træning (Pavlova et al., 2023). Senen skal have lov at hvile mellem stimulus.

Det betyder konkret at du planlægger i ugerytme, ikke i antal pas. Tunge styrkedage og hårde løbedage skal have mindst en let dag eller hviledag imellem sig, så senen får tid til at tilpasse sig før den belastes igen. Søvn og tilstrækkelig protein er det vævet bygger sig stærkt af, og selvom der ikke findes magiske tal her, så er konsistens i nattesøvnen og en jævn proteinindtagelse den ramme der gør tilpasningen mulig. Restitution er ikke passivitet. Det er den fase hvor arbejdet fra træningen faktisk omsættes til en stærkere sene.

Øvelser og genoptræningsfaser: belastning er behandlingen

Her ligger fundamentet. Den bedst dokumenterede behandling af tendinopati er progressiv styrketræning, og det gælder på tværs af sener: akilles, knæ, skulder, hofte (Pavlova et al., 2023). For den distale hamstringsene følger genoptræningen tre faser, hvor du starter der hvor senen kan tåle det og bygger op derfra. Progressionen styres ikke af kalenderen, men af hvordan senen reagerer: du går videre når den nuværende fase er stabil og smerten holder sig inden for den grønne zone, ikke når der er gået et bestemt antal uger.

Fase 1, de første uger: rolig start og smertedæmpning. Hvis senen er meget irritabel, begynder du med isometrisk træning, altså statiske hold uden bevægelse. Et godt udgangspunkt er hamstring-hold, hvor du ligger på ryggen med hælen i gulvet eller på en forhøjning og presser hælen ned så baglåret spænder, 5 hold a 30-45 sekunder, dagligt eller hver anden dag. Isometrisk træning kan dæmpe senesmerter og giver dig et redskab til at træne selv på dårlige dage. Dokumentationen viser dog at det ikke er klart bedre end almindelig styrketræning, så betragt det som indgangen, ikke som målet (van Ark et al., 2016).

Fase 2, når senen kan tåle bevægelse: tung, langsom styrke. Dette er motoren i genoptræningen. Tung langsom styrke (heavy slow resistance) betyder få gentagelser med høj belastning og bevidst langsomt tempo. I det studie der har defineret metoden, trænede deltagerne 3 sæt, 3 gange om ugen i 12 uger, med cirka 6 sekunder per gentagelse fordelt på 3 sekunder op og 3 sekunder ned, og en vægt der gradvist blev tungere efterhånden som de blev stærkere, fra omkring 15 gentagelsers maksimum mod 6 (Beyer et al., 2015). For baglåret er Romanian deadlift, seated leg curl og hip hinge oplagte øvelser. Start med en vægt hvor de sidste gentagelser er hårde men kontrollerede, og øg belastningen når du kan gennemføre alle sæt uden at smerten er øget næste morgen. Det er værd at vide at den tunge langsomme metode gav lige så gode og varige resultater som klassisk excentrisk træning, og at flere holdt fast i den (92 procent mod 78 procent), formentlig fordi den er mere overkommelig at passe (Beyer et al., 2015).

Fase 3, sen genoptræning: hurtig kraft og specifik belastning. Når den tunge styrke er stabil, skal senen lære at tåle de hurtige, eksplosive belastninger der opstår når du løber stærkt. Her kommer den nordiske hamstringøvelse ind, hvor du knæler og sænker overkroppen langsomt forover mens en makker eller en fiksering holder dine hæle. Den øvelse halverer raten af hamstringskader i forebyggelsesprogrammer, med en risikoreduktion på op mod 51 procent på tværs af 8.459 atleter (van Dyk et al., 2019). I denne fase tilføjer du også gradvist fart, intervaller og længere ture til løbet, stadig styret af smertemodellen.

Hvis problemet sidder i den proksimale ende ved sædebenet i stedet, gælder de samme faser, men senen belastes mest effektivt i en forlænget position med øget hoftefleksion, og dybe strækstillinger og kompression introduceres forsigtigt tidligt fordi de kan irritere senen mod knoglen (Dizon et al., 2023; Grimaldi et al., 2024). Det er en vigtig forskel mellem de to: ved den proksimale variant skal du være varsom med øvelser der strækker senen helt ud tidligt i forløbet.

En central pointe: excentrisk træning er ikke helligt. I årevis blev excentrisk fremhævet som dén rigtige metode, men gennemgangene viser at isoleret excentrisk træning ikke er overlegen, at tung langsom styrke og kombineret excentrisk-koncentrisk arbejde dokumenterer mindst lige så godt, og at op mod 45 procent ikke responderer på excentrisk alene (Malliaras et al., 2013). Reagerer din sene ikke på én belastningsform, er det ikke et tegn på at du er færdig. Det er et tegn på at prøve en anden.

Du ved at det virker når morgenstivheden falder, når du kan løbe længere før senen melder sig, og når du løfter mere i de tunge øvelser end da du startede. De tre tegn følges ad, og de er mere pålidelige end om det "føles bedre" på en enkelt dag.

Et eksempel på et forløb fra start til løbeklar

For at gøre det konkret, her er et illustrativt sammensat eksempel. Det er ikke en bestemt patient, men et typisk billede sat sammen af de mønstre vi ser i klinikken.

En mandlig motionsløber på 41 havde lagt en halvmaraton ind i kalenderen og skruet bakkeintervaller på programmet de seneste fem uger. En gnavende smerte meldte sig posteromedialt, lige bag og på indersiden af venstre knæ. Den var værst på de første kilometer og ved acceleration, gav sig undervejs, og var stivest om morgenen. Han havde to gange holdt en uges pause, og hver gang vendte smerten tilbage på anden løbetur. Det var det mønster, smerte der følger belastning og ikke leddet, der pegede væk fra menisk og hen mod semimembranosus-senen ved knæet.

Planen rørte ikke ved tanken om at stoppe. I stedet droppede han bakkeintervallerne og spurterne midlertidigt, holdt tre rolige løbeture om ugen på reduceret distance, og lod Lyskrydsmodellen styre dem: smerte under løb op til 5, så længe den lagde sig og morgenen efter ikke var værre. De første par uger lå han i den gule zone, og det var planlagt, ikke et nederlag. Sideløbende begyndte han med isometriske hamstring-hold på de mest irritable dage, og fra anden uge tung langsom styrke med Romanian deadlift og seated leg curl, 3 sæt tre gange om ugen i langsomt tempo, lagt på dage uden hård løbetræning.

Omkring uge fem-seks faldt morgenstivheden mærkbart, og han kunne løbe længere før senen meldte sig. Vægten på Romanian deadlift var gået op, hvilket var det tredje tegn på at kapaciteten voksede. Først da den tunge styrke var stabil, kom den nordiske hamstringøvelse og gradvist fart og længere ture ind igen. Omkring tre-fire måneder efter start løb han normal træning igen, stadig med styrketræningen som fast del af ugen. Pointen i eksemplet er ikke de præcise uger, for de varierer fra person til person, men retningen: belastningen blev modificeret og doseret, ikke fjernet, og de tre markører pegede opad over uger, ikke fra dag til dag.

Tidslinje og prognose: måneder, ikke uger

Det ærlige svar på "hvor lang tid tager det" er måneder, ikke uger. En sene tilpasser sig langsomt, og belastningsprogrammer køres typisk over minimum 12 uger. Lynlæsningens 2-4 måneder er et realistisk spænd for at komme tilbage til normal løbetræning, men fuld bedring kan tage længere. I et stort forsøg på en beslægtet senetilstand rapporterede de fleste først et vellykket resultat ved 52 uger, selvom symptomerne aftog tidligere (Bisset et al., 2006). Det betyder ikke at du har ondt i et år. Det betyder at du skal forvente en gradvis, tålmodig kurve, hvor det bliver mærkbart bedre undervejs.

Forløbet varierer fra person til person, og det er normalt. To løbere med samme diagnose kan have vidt forskellige forløb afhængigt af hvor irritabel senen er, hvor længe den har været belastet, og hvor konsekvent træningen passes. Sammenligner du dig med en træningsmakker der var hurtigere tilbage, siger det intet om at noget er galt med dit forløb. Det vigtigste er retningen: er morgenstivheden, løbekapaciteten og styrken på vej den rigtige vej over uger og måneder, er du på rette spor.

Passive behandlinger: lindring i bedste fald, ikke heling

Massage, indsprøjtninger og stødbølge bliver ofte tilbudt mod senesmerter, og spørgsmålet er hvad de faktisk gør. Det korte og ærlige svar: i bedste fald kortvarig lindring, aldrig den egentlige heling. Den kommer kun fra progressiv belastning.

Binyrebarkhormon (kortikosteroid) er det tydeligste eksempel på hvorfor man skal være varsom. En stor analyse på tværs af 41 forsøg og 2.672 deltagere viste at en indsprøjtning reducerer smerte på kort sigt, men at effekten vender ved 26 og 52 uger, hvor indsprøjtningsgruppen klarede sig dårligere end både ingen behandling og træning (Coombes et al., 2010). I et forsøg fik 47 ud af 65 der havde haft succes med indsprøjtning, tilbagefald (Bisset et al., 2006). En kortsigtet gevinst der bytter sig til et dårligere langsigtet resultat er sjældent en god handel. Samme analyse fandt at andre indsprøjtninger som PRP ikke var bedre end placebo (Coombes et al., 2010).

Stødbølge (ESWT) står ikke meget stærkere for løbeskader af denne type. En gennemgang med kvalitetsvurdering fandt kun lav til moderat dokumentation for en ubetydelig effekt på smerte og funktion ved knæ- og akillestendinopati (Charles et al., 2023). Massage kan føles rart og give midlertidig lindring, men det gør ikke senen stærkere. Det gør din træning. Bruger du en passiv behandling, så brug den som et midlertidigt supplement der gør det lettere at træne, ikke som en erstatning for belastningsprogrammet.

Hvornår du skal have professionel hjælp

Du kan komme langt selv med en smertemodel og et struktureret styrkeprogram. Søg faglig hjælp hvis smerten ikke bedrer sig efter 6-8 ugers konsekvent belastningstræning, hvis den forværres på trods af at du skruer ned, eller hvis du er i tvivl om det overhovedet er senen. En hævelse der vokser, smerte der ikke følger belastningen, en fornemmelse af ustabilitet eller låsninger i knæet, eller smerte der vækker dig om natten er alle tegn på at noget andet end en typisk tendinopati kan være på spil, og her er en klinisk vurdering med eventuel scanning på sin plads (Saavedra et al., 2012).

Den hyppigste grund til at en tendinopati trækker ud er ikke at den er alvorlig, men at belastningen ikke er doseret rigtigt: enten for lidt, så senen aldrig adapterer, eller for meget, så den bliver ved med at blusse op. Det er præcis her en plan der er bygget til netop din sene gør forskellen. Hos LøberLab arbejder fysioterapeut og træner sammen om at finde den belastning der er rigtig for dig lige nu, og bygge op derfra, så du kommer tilbage til at løbe uden at starte forfra hver gang. Du kan se hvordan et genoptræningsforløb ser ud, eller bruge skadefinderen øverst til at få et hurtigt overblik over hvor du står.

Ofte stillede spørgsmål

Hvad er forskellen på proksimal og distal hasetendinopati?

Det handler om hvilken ende af baglårsmuskelen der er belastet. Distal hasetendinopati sidder nederst ved knæet og giver smerte bag knæet, på inder- eller ydersiden. Proksimal hasetendinopati sidder øverst ved sædebenet og giver en dyb murren i ballen, typisk forværret af at sidde ned. Samme muskel, to forskellige skader med to forskellige planer.

Kan man løbe med distal hasetendinopati?

Ja, som regel. Total hvile er sjældent nødvendigt og fjerner den belastning senen skal bruge for at blive stærk. Du fortsætter med at løbe styret af en smertemodel: smerte op til cirka 5 på en 0-10 skala er acceptabelt, så længe den lægger sig igen og ikke er øget næste morgen.

Hvor lang tid tager det at komme sig?

Regn med måneder, ikke uger. Et belastningsprogram køres typisk over minimum 12 uger, og 2-4 måneder er et realistisk spænd for at være tilbage i normal træning. Fuld bedring kan tage længere, men det bliver mærkbart bedre undervejs så længe retningen er rigtig.

Hvad er den bedste øvelse mod distal hasetendinopati?

Der findes ikke én øvelse der fikser det. Fundamentet er tung langsom styrke for baglåret, for eksempel Romanian deadlift og seated leg curl, 3 sæt tre gange om ugen med langsomt tempo og gradvist tungere vægt. I sen fase tilføjes den nordiske hamstringøvelse for at forberede senen til fart.

Hjælper massage på distal hasetendinopati?

Massage kan føles rart og give kortvarig lindring, men det gør ikke senen stærkere og løser ikke problemet. Det gør progressiv styrketræning. Brug eventuelt massage som et midlertidigt supplement der gør det lettere at træne, aldrig som erstatning for belastningsprogrammet.

Kan distal hasetendinopati forveksles med andre knæskader?

Ja, og det sker ofte. Smerte bag knæet kan også være en Bakers cyste, pes anserinus-syndrom, en menisk eller andre ledrelaterede forandringer. En klinisk undersøgelse, og ved tvivl en MR, hjælper med at skelne, så du ikke træner et problem du ikke har.

Kilder

1. Sederberg, M., LaMarche, L., Skinner, L., & Cushman, D. M. (2021). Distal semimembranosus tendinopathy: A narrative review. PM&R, 14(8), 1010-1017. DOI: 10.1002/pmrj.12667
2. Cook, J. L., & Purdam, C. R. (2009). Is tendon pathology a continuum? A pathology model to explain the clinical presentation of load-induced tendinopathy. British Journal of Sports Medicine, 43(6), 409-416. DOI: 10.1136/bjsm.2008.051193
3. Scott, A., Backman, L. J., & Speed, C. (2015). Tendinopathy: Update on Pathophysiology. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 45(11), 833-841. DOI: 10.2519/jospt.2015.5884
4. Saavedra, M. A., Navarro-Zarza, J. E., Villaseñor-Ovies, P., Canoso, J. J., Vargas, A., Chiapas-Gasca, K., Hernández-Díaz, C., & Kalish, R. A. (2012). Clinical anatomy of the knee. Reumatología Clínica, 8(Suppl 2), 39-45. DOI: 10.1016/j.reuma.2012.10.002
5. Silbernagel, K. G., Thomeé, R., Eriksson, B. I., & Karlsson, J. (2007). Continued sports activity, using a pain-monitoring model, during rehabilitation in patients with Achilles tendinopathy: a randomized controlled study. The American Journal of Sports Medicine, 35(6), 897-906. DOI: 10.1177/0363546506298279
6. Pavlova, A. V., Shim, J. S. C., Moss, R., Maclean, C., Brandie, D., Mitchell, L., Greig, L., Parkinson, E., Alexander, L., Tzortziou Brown, V., Morrissey, D., Cooper, K., & Swinton, P. A. (2023). Effect of resistance exercise dose components for tendinopathy management: a systematic review with meta-analysis. British Journal of Sports Medicine, 57(20), 1327-1334. DOI: 10.1136/bjsports-2022-105754
7. van Ark, M., Cook, J. L., Docking, S. I., Zwerver, J., Gaida, J. E., van den Akker-Scheek, I., & Rio, E. (2016). Do isometric and isotonic exercise programs reduce pain in athletes with patellar tendinopathy in-season? A randomised clinical trial. Journal of Science and Medicine in Sport, 19(9), 702-706. DOI: 10.1016/j.jsams.2015.11.006
8. Beyer, R., Kongsgaard, M., Hougs Kjær, B., Øhlenschlæger, T., Kjær, M., & Magnusson, S. P. (2015). Heavy Slow Resistance Versus Eccentric Training as Treatment for Achilles Tendinopathy: A Randomized Controlled Trial. The American Journal of Sports Medicine, 43(7), 1704-1711. DOI: 10.1177/0363546515584760
9. van Dyk, N., Behan, F. P., & Whiteley, R. (2019). Including the Nordic hamstring exercise in injury prevention programmes halves the rate of hamstring injuries: a systematic review and meta-analysis of 8459 athletes. British Journal of Sports Medicine, 53(21), 1362-1370. DOI: 10.1136/bjsports-2018-100045
10. Grimaldi, A., Mellor, R., Nasser, A., Vicenzino, B., & Hunter, D. J. (2024). Current and future advances in practice: tendinopathies of the hip. Rheumatology Advances in Practice, 8(2), rkae022. DOI: 10.1093/rap/rkae022
11. Dizon, P., Jeanfavre, M., Leff, G., & Norton, R. (2023). Comparison of Conservative Interventions for Proximal Hamstring Tendinopathy: A Systematic Review and Recommendations for Rehabilitation. Sports (Basel), 11(3), 53. DOI: 10.3390/sports11030053
12. Coombes, B. K., Bisset, L., & Vicenzino, B. (2010). Efficacy and safety of corticosteroid injections and other injections for management of tendinopathy: a systematic review of randomised controlled trials. Lancet, 376(9754), 1751-1767. DOI: 10.1016/S0140-6736(10)61160-9
13. Bisset, L., Beller, E., Jull, G., Brooks, P., Darnell, R., & Vicenzino, B. (2006). Mobilisation with movement and exercise, corticosteroid injection, or wait and see for tennis elbow: randomised trial. BMJ, 333(7575), 939. DOI: 10.1136/bmj.38961.584653.AE
14. Charles, R., Fang, L., Zhu, R., & Wang, J. (2023). The effectiveness of shockwave therapy on patellar tendinopathy, Achilles tendinopathy, and plantar fasciitis: a systematic review and meta-analysis. Frontiers in Immunology, 14, 1193835. DOI: 10.3389/fimmu.2023.1193835
15. Malliaras, P., Barton, C. J., Reeves, N. D., & Langberg, H. (2013). Achilles and patellar tendinopathy loading programmes: a systematic review comparing clinical outcomes and identifying potential mechanisms for effectiveness. Sports Medicine, 43(4), 267-286. DOI: 10.1007/s40279-013-0019-z