Behandlingsparadokset: hvorfor passiv behandling vokser, mens evidensen peger den anden vej

I 2024 udgjorde de samlede danske sundhedsudgifter 278 milliarder kroner. OECD anslår, at omkring 20 procent af sundhedsvæsenets udgifter er spild - aktiviteter, der ikke gavner patienterne, og som i værste fald gør mere skade end gavn. Lægevidenskabelige Selskaber (LVS) vurderer på den baggrund, at der i Danmark spildes for tocifrede milliardbeløb årligt.

Tallet stammer ikke fra kritiske outsidere, men fra sundhedsvæsenets egne organisationer. Vælg Klogt - et samarbejde mellem Lægevidenskabelige Selskaber, Danske Patienter og Danske Regioner - blev etableret netop for at identificere og reducere denne type spild. Som de selv formulerer det: "Patienter skal naturligvis ikke udsættes for prøver og behandling, der dybest set ikke er nogen grund til."

Inspirationen kommer fra internationale Choosing Wisely-programmer. Den amerikanske lægeforening fandt i 2012, at op mod 30 procent af sundhedsudgifterne gik til overflødige procedurer. Britiske kolleger fandt en lignende spildprocent på 20 procent i 2014. Danmark er altså ikke unikt - men vi er heller ikke immune.

Hvad menes med "low-value care"?

Begrebet "low-value care" - behandling med lav værdi - dækker over ydelser, der enten ikke gavner patienten, eller hvor de potentielle skadevirkninger overstiger de potentielle fordele. Det kan være scanninger, der ikke ændrer behandlingsplanen. Medicin, der ikke virker bedre end placebo. Eller behandlingsforløb, der fastholder patienten i en passiv rolle frem for at opbygge deres egen kapacitet.

Vælg Klogt har allerede udgivet anbefalinger om at undgå MR-scanninger ved nyopståede lænderygsmerter uden mistanke om alvorlig lidelse. Rationalet er klart: "Det har ikke nogen betydning for patienters behandling eller mulighed for at komme sig, om der bliver taget røntgen eller MR-scanninger af ryggen." Scanningen ændrer ikke prognosen - men den kan skabe unødig bekymring, når tilfældige fund fejlfortolkes som årsag til smerterne.

Men hvad med de mange behandlingsformer, der aldrig kommer på Vælg Klogts radar? Osteopatiske teknikker, kraniosakral terapi, visceral manipulation - disse ydelser leveres primært i den private sektor og falder uden for de strukturer, der systematisk evaluerer behandlingsværdi. De 20-30 milliarder i årligt spild inkluderer sandsynligvis slet ikke det fulde omfang af lavværdi-behandlinger i det private marked.

Hvorfor er spildet så svært at reducere?

Et sundhedsvæsen, der betaler pr. ydelse, skaber et grundlæggende incitament til at levere flere ydelser. Det gælder både i den offentlige og private sektor. Problemet er ikke, at behandlere bevidst snyder - problemet er, at systemet belønner aktivitet snarere end resultater.

Lægehåndbogen på sundhed.dk beskriver situationen for fysioterapi: "Der tales for, at brugen af passive behandlingsmetoder bør begrænses for ikke at pacificere patienten." Alligevel viser undersøgelser, at et flertal af fysioterapeuter fortsat anvender elektroterapi og andre passive modaliteter, selvom evidensen er svag og nationale retningslinjer anbefaler aktive tilgange.

Hvorfor? Fordi passive behandlinger er lettere at afregne, lettere at standardisere, og ofte det, patienten forventer. Systemet modarbejder ikke aktivt de bedste løsninger - det belønner bare ikke specifikt de løsninger, der virker bedst på lang sigt.

Forsikringernes rolle i lavværdi-behandling

Private sundhedsforsikringer, der nu dækker over to millioner danskere, har en kompleks rolle i denne dynamik. På den ene side giver de adgang til hurtigere behandling. På den anden side fjerner de den prisbevidsthed, der normalt ville få forbrugere til at spørge: "Er denne behandling pengene værd?"

Når forsikringen betaler, forsvinder incitamentet til at vurdere behandlingens værdi kritisk. En patient med forsikringsdækning til osteopati har ingen økonomisk grund til at spørge, om behandlingen virker bedre end alternativer. Behandleren har heller ingen grund til at afvise patienten eller foreslå billigere alternativer. Resultatet er et marked, hvor efterspørgsel og udbud mødes uden den korrektion, som prismekanismen normalt ville give.

Det amerikanske forsikringsselskab CIGNA - et af verdens største - har taget konsekvensen og indført specifikke retningslinjer. De har i deres 'Medical Coverage Policy' eksplicitte kriterier for dækning. De understreger, at målet med behandling er at gøre patienten i stand til selv at håndtere tilstanden, og advarer om, at langvarig passiv behandling uden aktiv inddragelse 'not only fails to improve outcomes but promotes patient dependency."

Hvad koster det ikke at handle?

De 20-30 milliarder i årligt spild er ikke bare et økonomisk problem - det er et prioriteringsproblem. Som overlæge Anders Perner har formuleret det (Ugeskrift for Læger, 2021): "De 20-30 milliarder overflødigt brugte kroner kunne gavne de mange patienter, der lige nu ikke bliver prioriteret."

Hver krone brugt på behandling uden dokumenteret effekt er en krone, der ikke bruges på behandling med dokumenteret effekt. Hver time en patient tilbringer i passiv behandling er en time, de ikke bruger på at opbygge egen kapacitet. Og hvert forløb, der ender i behandlingsafhængighed frem for selvmestring, er et forløb, der belaster systemet unødigt - både menneskeligt og økonomisk.

Sundhedsvæsenet står over for demografiske udfordringer, personalemangel og stigende forventninger. I den situation er det ikke bare uhensigtsmæssigt at spilde ressourcer på lavværdi-behandling - det er uetisk. Og det rejser et ubehageligt spørgsmål: Hvis vi ved, at passive behandlingsformer uden solid evidens udgør en del af dette spild, hvorfor fortsætter vi så med at autorisere, forsikringsdække og legitimere dem?

Svaret handler ikke kun om økonomi. Det handler også om psykologi - både patientens og behandlerens. Det er emnet for næste del.

Vigtige kilder

1. Berwick, D. M., & Hackbarth, A. D. (2012). Eliminating waste in US health care. JAMA, 307(14), 1513–1516.

2. Cigna. (2023). Medical Coverage Policy: Physical Therapy. (Cigna Medical Coverage Policy CPG 135).

3. OECD. (2017). Tackling Wasteful Spending on Health. Paris: OECD Publishing.

4. Sundhedsstyrelsen. (2016). National klinisk retningslinje for behandling af nyopståede lænderygsmerter.

5. Vælg Klogt. (2024). Anbefalinger: Lænderygsmerter. Hentet fra vaelgklogt.dk.

Del 7: Hvorfor ineffektive behandlinger kan føles som om de virker

De forrige afsnit har dokumenteret de økonomiske strukturer, der driver væksten i passive behandlingsformer. Men økonomi forklarer kun systemets dynamik - ikke hvorfor det enkelte menneske oplever tilfredshed med behandlinger, der mangler specifik effekt. For at forstå dette må vi dykke ned i de psykologiske mekanismer, der er i spil når smerte møder behandling.

Her finder vi en central paradoks: Passive behandlinger kan give kortvarig lindring og høj patienttilfredshed, samtidig med at de potentielt forlænger og forværrer problemet. Dette handler ikke om at patienter er godtroende eller behandlere er kyniske - det handler om dybt forankrede kognitive og emotionelle mønstre, som vi alle deler.

Placebo, nocebo og forventningens kraft

Al behandling udspiller sig i en kontekst. Når en behandler tager sig tid, lytter, berører og giver en forklaring, aktiveres mekanismer i nervesystemet, der kan modulere smerteperception. Dette er placeboeffekten - ikke et tegn på, at patienten bilder sig noget ind, men en reel neurobiologisk proces. Forskning i smerteanalgetika viser, at forventning kan fordoble eller eliminere effekten af stærke smertestillende midler som remifentanil. Positive forventninger om smertelindring aktiverer kroppens egne smertedæmpende systemer.

Denne mekanisme er ikke specifik for osteopati eller andre passive behandlinger - den er til stede i alle terapeutiske møder. Men passive behandlingsformer er særligt effektive til at aktivere den, fordi de typisk involverer tæt fysisk kontakt, dedikeret tid og ofte en overbevisende forklaringsmodel. Det føles som om noget konkret sker med kroppen.

Problemet opstår, når den kortvarige lindring fra disse kontekstuelle faktorer fejlagtigt tilskrives selve teknikken. Når en osteopat efter kraniosakral terapi fortæller, at "nu har jeg frigjort din fascie," og patienten derefter føler sig bedre, er det nærliggende at konkludere, at teknikken virkede. Men den samme effekt kunne opnås med enhver berøring leveret med samme overbevisning og omsorg - og det er præcis hvad sham-kontrollerede studier gentagne gange demonstrerer.

Noceboeffekten er placeboens modstykke og mindst lige så vigtig. Negative forventninger kan forværre smerte og hæmme behandlingsrespons. Forskning viser, at noceboeffekter konsekvent er stærkere end placeboeffekter - mennesker er evolutionært disponeret for at vægte potentielle trusler højere end potentielle gevinster.

Inden for muskuloskeletale smerter manifesterer nocebo sig ofte gennem den måde, behandlere kommunikerer om kroppen. Når en behandler beskriver ryggen som "ude af led," "ustabil," "degenereret" eller "sårbar," skabes negative forventninger, der kan forværre smerteoplevelsen og drive undvigelsesadfærd.

Self-efficacy: Den kritiske faktor evidensen peger på

Mens forskningen gentagne gange viser, at passive behandlingsmodaliteter har minimal specifik effekt, peger den konsekvent på en anden faktor som central for prognose ved kroniske smerter: self-efficacy - patientens tro på egen evne til at håndtere smerten og kroppen, som introduceret i Del 1.

Inden for kroniske smerter betyder høj self-efficacy, at personen tror, de kan fungere og leve meningsfuldt på trods af smerte. Meta-analyser viser, at højere self-efficacy er forbundet med lavere smerteintensitet, mindre funktionsnedsættelse, færre depressive symptomer og bedre livskvalitet. Endnu vigtigere: Ændringer i self-efficacy under behandling er stærkere prædiktorer for forbedring end ændringer i selve smerteniveauet.

Aktive behandlingsformer som gradueret træning, kognitiv adfærdsterapi og patientuddannelse øger typisk self-efficacy. De lærer patienten, at bevægelse er tryg, at kroppen kan tåle belastning, og at smerte ikke nødvendigvis betyder skade. Hver gang patienten selv mestrer en opgave, styrkes troen på egne evner.

Passive behandlinger risikerer at have den modsatte effekt. Når lindring konsekvent kommer fra en ekstern intervention - manipulationen, teknikken, behandlerens hænder - lærer patienten implicit, at de selv ikke kan håndtere problemet. Afhængigheden af behandleren vokser, mens troen på egne evner svinder.

Fear-avoidance: Når frygt bliver selvopfyldende

Fear-avoidance modellen beskriver, hvordan nogle mennesker efter en smertefuld episode udvikler et mønster af frygt og undvigelse, der opretholder og forstærker problemet. Det starter typisk med en katastrofal fortolkning af smerten: "Der må være noget alvorligt galt." Denne fortolkning skaber frygt for bevægelse og aktivitet, som fører til undvigelsesadfærd. Undvigelsen reducerer kortvarigt frygten, men forhindrer patienten i at lære, at bevægelse faktisk er sikker. Over tid fører fysisk dekonditionering og vedvarende hypervigilans til øget smerte og funktionsnedsættelse.

Passive behandlingsformer kan utilsigtet forstærke dette mønster. Når behandleren finder "dysfunktioner," "restriktioner" eller "blokader" og udfører korrektioner, bekræftes patientens oplevelse af, at kroppen er sårbar og kræver ekstern intervention. Anbefalinger om hvile, aflastning eller at "lytte til kroppen" kan forstærke undvigelsesadfærd hos patienter, der allerede er tilbøjelige til at undgå aktivitet.

Forskning viser, at fear-avoidance beliefs ikke kun findes hos patienter - de findes også hos behandlere, og behandleres overbevisninger smitter af på patienterne. Behandlere med høje fear-avoidance beliefs er mere tilbøjelige til at anbefale hvile, fraråde aktivitet og give negative prognoser. Deres patienter har dårligere outcomes.

Iatrogenese: Når behandling skaber sygdom

Et af de mest tankevækkende studier på dette område kommer fra Peter O'Sullivan og kolleger, der undersøgte rygsmerter blandt australske aboriginere. Tidligere forskning havde antydet, at aboriginere var kulturelt beskyttet mod invaliderende rygsmerter på grund af deres overbevisninger om smerte. Det nye studie fandt det modsatte: De aboriginere, der var mest invaliderede af kroniske rygsmerter, havde udviklet negative biomedicinske overbevisninger om deres ryg - og disse overbevisninger kunne spores direkte tilbage til det, sundhedspersoner havde fortalt dem og de billeddiagnostiske scanninger, de havde fået.

Forskerne konkluderede, at invaliderende kronisk lændesmerter delvist kan være iatrogent - altså skabt af sundhedssystemet selv. De aboriginere, der var mindst invaliderede, havde mere positive overbevisninger om deres ryg, og disse overbevisninger stammede ikke fra interaktioner med sundhedspersoner.

Denne iatrogenese er ikke begrænset til aboriginere eller til konventionel biomedicin. Den sker hver gang en behandler - uanset faglig baggrund - kommunikerer budskaber, der får patienten til at se deres krop som sårbar, beskadiget eller afhængig af ekstern intervention.

Det diagnostiske ritual

Passive behandlingsformer involverer typisk et diagnostisk ritual, hvor behandleren undersøger kroppen og finder "problemer" - forskudte led, anspændte fascier, blokerede vertebrae, restriktioner i kraniosakral rytme. Dette ritual tjener flere psykologiske funktioner.

For det første validerer det patientens oplevelse: Smerten er reel, der er noget fysisk at finde. For det andet giver det mening til lidelsen: Nu ved vi, hvad der er galt. For det tredje åbner det for handling: Problemet kan behandles.

Men ritualet har også en skyggeside. Når behandleren konsekvent finder noget galt, lærer patienten at se deres krop som fundamentalt dysfunktionel. Og når "problemerne" altid kræver behandlerens intervention for at løses, cementeres afhængigheden.

Som dokumenteret i Del 2 kan de "dysfunktioner," behandlere finder, ofte ikke reproduceres pålideligt - forskellige behandlere finder forskellige "problemer" hos samme patient. Fundene afspejler mindst delvist behandlerens forventninger snarere end objektive forhold i patientens krop.

Konteksteffekternes modsætning

Dette afsnit kan læses som en kritik af passive behandlere. Det er det ikke. Konteksteffekter - empati, tid, berøring, forklaring - er værdifulde og humane. De er ikke noget, der skal elimineres fra sundhedsvæsenet, men noget der skal værdsættes og forstås.

Modsætningen er denne: De samme konteksteffekter, der giver kortsigtet lindring, kan på længere sigt underminere patientens selvstændighed og forankre dem i en sygeidentitet. En behandler, der er empatisk, nærværende og overbevisende, kan utilsigtet gøre mere skade end gavn, hvis indholdet af deres behandling forstærker afhængighed og negative overbevisninger.

Løsningen er ikke at fjerne konteksteffekterne, men at kanalisere dem anderledes. Den samme varme, opmærksomhed og berøring kan leveres i en ramme, der bygger self-efficacy i stedet for afhængighed - hvor budskabet er "din krop er stærk," "bevægelse er medicin," og "du har værktøjerne til at håndtere dette."

Psykologiske og biologiske konsekvenser

De foregående afsnit har fokuseret på de psykologiske mekanismer - hvordan passive behandlinger kan underminere self-efficacy, forstærke fear-avoidance og skabe afhængighed. Disse konsekvenser er særligt relevante ved langvarige, uspecifikke smertetilstande, hvor den biopsykosociale kompleksitet er høj, og hvor patientens overbevisninger og adfærd spiller en afgørende rolle for prognosen.

Men de negative konsekvenser af passiv behandling stopper ikke ved psykologien. Ved specifikke tilstande med reelle vævsforandringer - tendinopatier, muskelskader, stressfrakturer, postoperativ rehabilitering - er konsekvenserne direkte biologiske.

Væv tilpasser sig den belastning, det udsættes for. Sener kræver progressiv mekanisk stimulus for at genopbygge kollagenstruktur og trækstyrke. Muskler kræver belastning for at hypertrofere og genvinde funktion. Knogler kræver vægtbærende aktivitet for at remodellere og styrkes. Denne adaptation sker ikke af sig selv - og den sker ikke gennem massage, manipulation eller mobilisering af tilstødende strukturer.

Når en patient med achillestendinopati modtager visceral manipulation i stedet for progressiv senerehabilitering, er problemet ikke kun, at de lærer at se kroppen som skrøbelig. Problemet er, at senen faktisk ikke genopbygges. Vinduet for optimal adaptation udnyttes ikke. Uger og måneder går, hvor vævet forbliver dekonditioneret.

Passiv behandling ved disse tilstande er ikke bare suboptimalt. Det er en aktiv forsømmelse af vævets biologiske behov.
De psykologiske og biologiske konsekvenser er altså to sider af samme mønt. Ved uspecifikke smerter dominerer de psykologiske: afhængighed, fear-avoidance, iatrogenese. Ved specifikke vævstilstande dominerer de biologiske: manglende adaptation, tabt tid, risiko for kronificering. I mange tilfælde er begge til stede - og forstærker hinanden.

Fra psykologi til profession

De psykologiske mekanismer, vi har gennemgået, er universelle. De opererer uafhængigt af behandlerens faglige titel eller teoretiske overbevisning. Men de interagerer med de økonomiske strukturer, vi beskrev i forrige afsnit, og med de professionelle kulturer, vi skal undersøge i næste.

For den enkelte patient betyder det, at en behandling kan føles rigtig og hjælpsom, selvom den objektivt set forlænger problemet. Tilfredsheden i konsultationsrummet afspejler ikke nødvendigvis langsigtet bedring. Og den lindring, der opstår efter behandling, kan være et produkt af kontekst snarere end teknik.

For sundhedssystemet betyder det, at vi ikke kan stole på patienttilfredshed alene som kvalitetsmål. Vi må måle det, der faktisk tæller: Får mennesker det bedre over tid? Genvinder de funktion? Reduceres deres afhængighed af sundhedsvæsenet?

I næste afsnit skal vi se på, hvordan disse psykologiske dynamikker spiller sammen med professionskulturer og faglige interesser - og hvorfor diskussionen om passive versus aktive behandlinger ofte bliver så polariseret.

Litteraturliste – Del 7

1. Benedetti, F. (2011). The Patient's Brain: The Neuroscience Behind the Doctor-Patient Relationship. Oxford University Press. (Eller hans artikel: Placebo effects: understanding the mechanisms...).

2. Bingel, U., Wanigasekera, V., Wiech, K., et al. (2011). The effect of treatment expectation on drug efficacy: imaging the analgesic benefit of the opioid remifentanil. Science Translational Medicine, 3(70), 70ra14. DOI: 10.1126/scitranslmed.3001244

3. Cook, J. L., & Purdam, C. R. (2009). Is tendon pathology a continuum? A pathology model to explain the clinical presentation of load-induced tendinopathy. British Journal of Sports Medicine, 43(6), 409–416.

4. Darlow, B., Fullen, B. M., Dean, S., et al. (2012). The association between health care professional attitudes and beliefs and the attitudes and beliefs, clinical management, and outcomes of patients with low back pain: a systematic review. European Journal of Pain, 16(1), 3–17.

5. Lin, I. B., O'Sullivan, P. B., Coffin, J., et al. (2013). 'I am absolutely shattered': the impact of chronic low back pain on Australian Aboriginal people. European Journal of Pain, 17(9), 1331–1341.

6. Martinez-Calderon, R., Zamora-Campos, C., Navarro-Flores, E., & Luque-Suarez, A. (2018). The role of self-efficacy on the prognosis of chronic musculoskeletal pain: a systematic review. Journal of Pain, 19(1), 10–26.

7. Vlaeyen, J. W., & Linton, S. J. (2000). Fear-avoidance and its consequences in chronic musculoskeletal pain: a state of the art. Pain, 85(3), 317–332.

Del 8: Kritikken indefra - "What's wrong with osteopathy?"

De psykologiske mekanismer, der forklarer, hvorfor passive behandlinger "føles" effektive, afslører ikke kun noget om patienterne - de afslører også noget om behandlerne selv. For hvis placeboeffekter, forventningsbias og bekræftelsesfejl kan forklare patientens oplevelse af bedring, kan de samme mekanismer også forklare behandlerens oplevelse af at have hjulpet. Når fysioterapeuten, osteopaten eller kiropraktoren ser patienten rejse sig lettere efter en manipulation, tolkes det som bekræftelse på, at teknikken virkede - ikke som et udtryk for kontekstuelle faktorer, naturligt sygdomsforløb eller patientens forventninger.

Dette skaber en professionskulturel udfordring: Hvordan forholder en faggruppe sig til evidens, der udfordrer ikke bare specifikke teknikker, men hele det teoretiske fundament, professionen er bygget på?

Osteopatiens selvkritik: "What's wrong with osteopathy?"

I februar 2023 publicerede osteopaterne Oliver Thomson og Andrew MacMillan en usædvanlig selvkritisk artikel i International Journal of Osteopathic Medicine med titlen "What's wrong with osteopathy?" Artiklen identificerer fem områder, som forfatterne betragter som "highly problematic" for professionen:

Svagt teoretisk fundament. Osteopatiens grundlæggende antagelser - om kroppens selvhelbredende evner, om sammenhængen mellem struktur og funktion, om manuelle teknikkers evne til at korrigere dysfunktioner - hviler på begreber fra 1800-tallet, som aldrig er blevet empirisk valideret. Forfatterne påpeger, at osteopatien fortsat bygger på "biomedical assumptions that attribute diseases to objective mechanical deviations."

Iboende biomedikalisme. Paradoksalt nok, givet osteopatiens selvproklamerede "holistiske" tilgang, kritiserer Thomson og MacMillan professionen for at reducere menneskelig lidelse til simple strukturelle og funktionelle dysfunktioner. "This is a very simplistic and reductionist view," skriver de, "and is at odds with a holistic perspective on health."

Monointerventionisme. Osteopatien har defineret sig selv næsten udelukkende gennem hænderne - "the most powerful tools are our hands" er en hyppig maksime. Men denne filosofi, argumenterer forfatterne, "minimizes cognitive, critical and reflective processes" og ignorerer den kompleksitet, som moderne sundhedsvidenskab har afdækket i smertetilstande.

Praktiker-centrering. Osteopatisk praksis har historisk fokuseret på behandlerens evne til at diagnosticere og korrigere via palpation - en tilgang, der placerer behandleren som ekspert og patienten som passiv modtager. Dette strider mod moderne evidens for, at patientcentreret kommunikation og self-efficacy-fremme er afgørende for gode behandlingsresultater.

Forkærlighed for usandsynlige mekanismer. Craniosacral terapis påståede evne til at mærke og påvirke "primær respiratorisk mekanisme" eller visceral osteopatis påstande om at manipulere indre organer gennem bugvæggen - disse forklaringsmodeller har, som forfatterne påpeger, ingen plausibel biologisk basis.

Artiklen affødte betydelig debat. Flere forsvarsskrifter blev publiceret med titler som "There is nothing wrong with osteopathy" - hvilket fik Thomson og MacMillan til at svare med "Is there really nothing wrong with osteopathy?" I en opfølgende artikel fra 2024, "What's Right With Osteopathy?", anerkendte de, at de samme udfordringer findes i "other similar professions such as physiotherapy and chiropractic."

Fysioterapiens evidens-praksis-kløft

Fysioterapien - som i modsætning til osteopatien har rødder i hospitalsbaseret rehabilitering snarere end vitalistisk alternativmedicin - har sin egen version af evidens-praksis-kløften.

Danske undersøgelser viser, at fysioterapeuter generelt værdsætter evidensbaseret praksis som ideal. En medlemsundersøgelse fra Danske Fysioterapeuter fandt, at "viden" og "evidens" rangerer som de vigtigste faktorer, når fysioterapeuter skal definere deres faglighed. Men idealet og praksis er ikke altid sammenfaldende.

Internationale studier af fysioterapeuters kliniske beslutningstagning tegner et mere komplekst billede. En systematisk undersøgelse fandt, at mange fysioterapeuter fortsat baserer beslutninger primært på grunduddannelse og personlig erfaring, mens brug af forskningslitteratur var "nærmest fraværende" i den daglige praksis. Andre studier har fundet, at kun omkring halvdelen af fysioterapeuter rapporterer tilstrækkelig viden til kritisk at evaluere forskningsresultater.

En dansk holdningsartikel fra 2023 påpeger, at der "efter 30-årsdagen for begrebet evidensbaseret praksis stadig er uklarhed om, hvad begrebet egentlig betyder i fysioterapeutisk praksis." Forfatterne kritiserer, at ordlyden "evidensbaseret praksis" fejlagtigt antyder, at forskningsevidensen har en særlig tyngde - mens det oprindelige koncept ligeværdigt integrerer tre elementer: den bedste tilgængelige evidens, klinisk ekspertise og patientens præferencer.

En kritisk debatartikel i Fysioterapeuten fra 2015 gik længere og argumenterede for, at "forskning kommer oftest til praksis udefra og oppefra" og at "den potentielle sammenhæng eller afstand mellem fysioterapiforskning og fysioterapipraksis er stort set uudforsket." Forfatteren Ole Dreier pegede på, at "nogle taler om kløften mellem praksis og forskning samt om behovet for brobyggeri og bedre implementering - dette på trods af årtiers forsøg på implementering af en evidensbaseret praksis."

Modernisering af manuel terapi-undervisningen

En konsensusartikel fra 2024 forsøger at bygge bro ved at foreslå, hvordan undervisningen i manuel terapi kan moderniseres. Forfatterne identificerer tre traditionelle principper, der nu anfægtes af evidens: